王洪涛医生的科普号

老年性白内障是中老年人的常见眼病。理论上讲，每一个老年人都有患白内障的可能性，这是晶状体自然老化的必然表现。白内障的主要症状是视物模糊和视力减退，它是目前全球范围内致盲的主要原因之一。在很多发展中国家和不发达地区不乏白内障患者得病后，由于没有及时就医而最终导致失明。 目前无论是在国内还是国外，医疗界广泛公认的唯一确实有效治疗白内障的方法就是手术。严重的白内障不手术将面临很大危险，因为，在白内障的发展过程中，如果不及时治疗，会产生很多严重的并发症，如青光眼、晶体过敏性眼内炎等，不仅能引起失明，有时还可以引起眼内严重的炎症，致使眼球萎缩；更有甚者有的病人可因为长期眼痛，无法忍受，最后不得已必须做眼球摘除。 在日常生活中，很多白内障患者及家属存在两个误区，一是误把视力下降当作老花眼，没有及时就医，从而延误最佳治疗时间；二是认为白内障必须变“熟了”才能做手术。其实成熟的白内障由于晶体核过硬及悬韧带的松弛反而会增加手术的风险和难度，过熟的白内障可能会诱发青光眼等严重的并发症而失去手术复明的机会。 笔者最近两个月在日常的门诊碰到多例因为没有及时摘除白内障手术而导致晶状体膨胀和过熟而导致的继发性青光眼，有些不但失去了恢复视力的机会，而且还由于持续高眼压而致极大的生活痛苦，有几例由于眼压持续升高的时间过长，甚至丧失了手术治疗的可能。说实话，作为一个医务工作者，对于这种情况，我是即痛惜又无奈。其实，只要在发展到这种情况之前及时进行白内障手术，这种情况完全是可以有效避免的。而这些患者中并非都是来自农村或边远地区的人，其中还有相当数量的人群是我们北京市区的患者，甚至不乏一些有着良好教育背景的人士，甚至还有一个非眼科的退休医生。这些患者有一个共同的特点：就是坚信白内障要等成熟了再手术。当然，还有些患者是出于对手术的恐惧和避讳。无论是哪种情况，在经过长时间的等待后，患者迎来的却是意想不到的并发症的发生。 笔者在日常的临床工作中时常会碰到术前由于白内障的遮挡无法检查眼底的患者，手术虽然取得了成功，当术后检查才发现眼底有诸如糖尿病视网膜病变，视网膜分支静脉阻塞，视网膜中央静脉阻塞等眼底病变，由于受眼底病变影响，视力在手术后并没有什么改善或者改善不明显。有些患者由于发现的比较及时，给予了相应的治疗，从而保住了一定的视力。而有些患者由于长期被白内障所掩盖，致使发现的比较晚，手术后能检查眼底的时候才发现眼底病的发展已经到了无法控制的地步。较早的进行白内障手术无疑会有利于早期发现这些可能会被白内障掩盖的眼底病变，从而及早的进行观察和治疗。笔者在临床工作中碰到多例伴有糖尿病的白内障患者，术前由于白内障原因无法检查眼底，术后检查发现糖尿病视网膜病变，及时的进行了眼底的全视网膜光凝治疗，从而挽救了这些患者的视力。可以想象如果一味的坚持等成熟了再进行白内障手术，这些患者还不知有多少人会因此耽误了眼底疾病的发现和治疗。 由于受医学技术条件的制约，受到当时手术方式的限制，过去白内障患者需要等到白内障成熟后再进行手术，许多患者直到视力严重下降甚至残疾后才来就诊，这也是白内障致残率极高的重要因素。但是随着超声乳化摘除术及折叠人工晶体的广泛应用，那种白内障要等成熟了再手术的观念早就过时了 ，甚至在一定程度上起到了限制白内障手术发展和影响手术效果的瓶颈。现在白内障成熟期及其之前的任何时期都适宜做手术，且手术越早术后视觉功能恢复越好。再次，我希望有关人士能够拿出更多的时间，做更多相关的科普知识的宣传和讲座。也希望广大患者能够及早尽早纠正和抛弃这种过时的陈旧的观念。实在是不想让门诊中碰到的一个个活生生的悲剧再现。 本文系王洪涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。 北京同仁医院拥有当今最先进的超声乳化设备，如美国爱尔康infiniti超乳机和AMO公司的sovereign超乳机，配备先进的显微镜手术设备，采用超声乳化手术+折叠人工晶体植入术治疗白内障，为白内障手术提供全方位安全保障。白内障超声乳化技术是当今治疗白内障的最先进的技术，与传统囊外手术相比，具有手术创伤小，术后效果好、手术时间短、患者安全无痛苦等优点。采用超声乳化，可以使手术切口缩小到3毫米以下，通常只需10分钟，就能使患者重见光明。目前已成为是白内障患者最理想的选择。 在此，我再次提醒广大的老年白内障患者：只要病人被确诊为白内障后，自觉视力下降，已影响到正常工作及生活，就应及时到医院检查，确定最佳治疗、手术时间。切莫再偏信什么等成熟了再手术的观念。当然，我在这里也要重复一下个人的观点，凡事都不要矫枉过正，如果您只是轻度的白内障，对于视力影响不大，也不要过早的手术，毕竟任何手术都是有风险的。

　　手术技术的进步打破了“等白内障完全成熟后再手术”的观点，老年性白内障也应及早诊治。因为等到白内障完全成熟，不仅需要一个漫长的等待过程，影响生活质量，而且增加了手术操作难度。如果白内障做地过晚或不做手术，会发生严重并发症：如晶状体过敏性葡萄膜炎、晶体膨胀性青光眼等，甚至影响另外一只眼。 　　根据数本人及其他眼科同道白内障手术后的回访结果，我们认为老年性白内障手术时机选择的一般原则：在病人感到工作和生活有困难，阅读不方便，视力在0.3以下，不能用镜片矫正时，即使白内障并未成熟，也可考虑手术，而对于某些特殊类型的白内障，如后囊下型的白内障，视力即使在0.4左右，也可在与患者充分沟通的前提下提前进行手术。 本文系王洪涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

　　随着人们生活水平的提高和寿命增加，糖尿病患者愈来愈多，从而糖尿病性白内障也愈来愈多。糖尿病患者的白内障手术，如果时机把握不当，会增加手术难度，造成术中虹膜色素脱失、术中术后出血、术后炎症反应持续，术后角膜水肿甚至大泡性角膜病变。因此,糖尿病性白内障手术时机的选择至关重要。 　　当符合以下4个条件时，糖尿病患者可以行白内障手术：1、因白内障的影响，视力在0.3左右;2、眼部无活动性炎症;3、血糖控制在允许范围;4、无不适合手术的全身性疾病。除此之外，患者在术前要认真调整血糖，注意眼部卫生，点抗生素眼药水三天。

　　在笔者日常的临床工作中时常会碰到一些后囊下型的白内障患者，这些白内障患者在基层医院常常会被误诊为别的病变而忽视了患者的治疗。这是一种比较特殊的白内障，由于一开始就生长在视轴的中央，位于晶体后囊的前方，故命名为后囊下型白内障。我们临床上常见的白内障有皮质性和核性。皮质性白内障通常由周边向中间生长，所以对于视力的影响往往会较晚。有时混浊很明显了，患者的视力还比较好，这种类型是老年性白内障的常见类型。核性白内障是指晶状体的弥漫性混浊，表现为核密度的增高和颜色的加深，而患者的自身感觉则是近视的加深，常见于高度近视的患者和玻璃体切除术后的患者。而后囊下型的白内障则不同于以上两种类型，由于一开始先出现在晶状体后囊的前房，类似气泡样的改变，如果不仔细检查眼底往往会导致漏诊。在我们医院常常听到眼底组的医生说，基层医院有时不散瞳检查眼底，有时就是这么一个白内障，当成了眼底病变转来我院，其实，只要是细心的散瞳检查眼底，是很容易发现的。这种白内障典型的改变是后囊前方的晶体类似锅巴样的混浊。由于位于视轴的中央往往对于视力造成比较明显的影响。有些患者会主诉见光时明显视物不清，这是由于在暗光的时候瞳孔比较大，患者可以通过混浊区域周边的区域看到。而见到强光时瞳孔会自然的缩小，致使光线被混浊区域完全遮挡而导致视力的明显下降。由于我们在检查视力时往往会在较暗的暗室下进行，所以有时会发现患者的视力比患者主诉的要好一些，就是这个道理。后囊下型白内障往往出现在长期使用激素的患者，玻璃体切除术后的患者，和一些合并眼底病变的患者。所以，当遇见这种类型的白内障时常常提示医生更多询问有无相关病史并在允许的条件下做相关的检查。 　　对于后囊下型白内障在何时手术确实还是值得做一个分析的。由于这型白内障自身的特点，对于视力的影响比较明显，也比较早。患者往往主观感觉视物模糊非常明显。可是有时视力检查的结果却往往还可以。说实话，这也是医生曾经比较困惑的问题。近年来，随着对比敏感度检查和眩光检查的出现，这个问题得到了很好的解决。通过对比明感度的检查我们会发现这种类型的白内障患者的对比敏感度会有明显的下降。这无疑为手术提供了很好的临床依据。 　　所以在我院对于这种类型的白内障患者，如果患者自觉视物模糊明显，可是视力又比较好的患者，我们通常会给患者做一个对比敏感度的检查。根据这个结果，有时即使患者的视力在0.6甚至是0.7，只要患者要求我们也给患者做了白内障手术。当然，这是建立在熟练的白内障手术技术的前提之下。不能把此种情况无条件的外推。视力仍是我们大多数情况必须要考虑的问题。 　　这种白内障往往患者的核不会很硬，超声乳化手术中无需应用太多的能量。术中应该对于后囊做一个抛光，这是由于这型白内障往往在晶体后囊的表面会有一定的皮质黏附的比较紧，如果不进行抛光，术后后囊膜混浊或后发障的发生率会很高。即使是这样，仍有一部分患者术后需要行后囊膜的激光切开。 　　所以，对于这型白内障最好的也是唯一有效方法仍是手术，长期的等待所谓“成熟”了再手术，无疑会使患者长时间的忍受视物模糊的困苦。而且对于熟练的医生，这种手术在操作的难易度和并发症与其他类型的白内障并无明显区别。当然，由于这一型白内障多发生在年龄相对比较年轻的中老年人群，对于手术的技术要求还是比较高一些。白内障超声乳化加人工晶体无疑是最合适的手术方式。在个别的医院，对于有些熟练掌握小切口囊外手术的医生，即使是没有超声乳化设备，也是没什么问题的，这里面有深层次的技术和经验的问题，笔者就不在这里展开了。如果是在技术条件比较差的基层医院，作为患者还是应该慎重考虑。如果基层医院尚未开展白内障超声乳化手术，还是用的传统的囊外摘除术，由于术中需要有较多的皮质需要处理，无疑增加了手术的难度和风险。所以，对于这种类型的白内障患者最好还是应该到有条件的医院做手术。

　　1.现代白内障囊外摘除术(extracapsluar cataract extraction) 其含义是指在同轴光照明下的显微手术。基本的手术方式是刺破并撕去前囊中央部分，将晶体核娩出，用白内障同步注吸针头吸净周边囊袋内的皮质，保留完整的晶体后囊和周边的前囊。白内障囊外摘除术的主要优点是保留了晶体后囊，便于植入和固定人工晶体，适合于成年人核性白内障。目前在发达地区，囊外摘除术和人工晶体植入术是主要的手术方式。缺点是部分病人在术后1～5年内因后囊混浊影响视力，需再行后囊切开术或激光治疗。 　　2。白内障超声乳化术。手术是白内障唯一的治疗方法，曾经超声乳化技术应用于临床无疑给白内障手术带来一场革命性的飞跃，相对于过去的囊外摘除术来说，超声乳化手术具有术中具有损伤小，术后恢复快，以及术后散光小等优点。 　　我院目前已普遍采用白内障超生乳化术。

　　白内障中的人工晶体主要分为以下几类： 　　1、硬质人工晶体 　　手术后造成一定的散光，手术后短期内反应大一些，恢复的时间长一些。因其手术切口较大，部分患者还需缝合切口，目前较少人群选择 　　2、折叠人工晶体 　　目前，大部分(95％以上)的病人会选择这类人工晶体，因为这种人工晶体手术后一般是不需要缝合的，散光也比较小，恢复时间更快一些。 　　3、特殊处理过的人工晶体 　　对于有些患有特定眼病的患者，可能会需要这种类型的人工晶体，比如肝素表面处理过的人工晶体，这种人工晶体手术以后的炎症反应小很多。 　　4、多焦点/可调节人工晶体 　　这类人工晶体的设计目的是为了同时满足看远和看近的要求，而上述几种人工晶体是做不到的。多焦点人工晶体是在一片人工晶体上做出多个焦点，用来满足看不同距离的要求。

目前，在我院行白内障手术有两种，一种是住院的，一种是不住院的。大多数患者都不需要住院，手术稍微观察后，如果没有明显不适即可回家。住院的患者多为先天性白内障患儿，及年老有较重全身疾患的老年人。此外，目前医院还开展了一日病房手术，这种形式介于住院和不住院之间，患者办理住院手续，但通常经过观察就可以回家休息，如果术后回到家出现特别不适，可以及时返回院检查，病房里有留观的床位，如果病情需要，可以在病房留观。

1，在术后早期要注意避免用力和弯腰低头等动作，因为目前白内障手的切口通常时不缝合的，如果术后过早用力会对伤口的闭合造成影响，严重的还会导致人工晶体的偏位。 2，手术后当天麻药的作用过去后，部分患者可能会有眼部不适感，主要是异物感，睁不开眼等症状，通常是由于手术切口所致，一般不需特殊处理，闭目休息常常可以缓解。 3，如果患者出现明显的眼痛，甚至头痛，并且呈现逐渐加重的趋势，有些患者甚至出现恶心呕吐，遇此情况必须及时到医院进行检查，避免术后可能出现的眼压过高导致不可逆的损害。 4，在术后第一天应该找手术医生换药。换药的目的一是清洁眼部，同时也是为了检查术后眼部情况。 5，年老体弱或者有感染风险的患者最好在术后口服抗生素三天 6，术后按照医生规定的时间和频次使用眼药水，含有激素和抗生素的眼药水一般使用两周即可，不可长期使用 5，按照医嘱要求定期复查

　　糖尿病病人术后一般会有较重的炎症反应，而且患眼底病变的几率比较大，所以选择人工晶体时就要考虑到这些问题。一般疏水性丙烯酸材质的晶体生物相容性较好，炎症反应少，较适合糖尿病病人植入。同时，如果病人以后发生眼底病变，需要打激光等治疗时，该材质又能够很好耐受激光，保证最小的激光打击损失。 　　患先天性白内障的儿童应该选择支撑力较大，术后居中性、稳定性好的三片式人工晶体。 　　高度近视病人具有较特殊的眼解剖结构，临床上可使用针对高度近视病人的Bigbag型人工晶体，术后具有较理想的屈光效果。 　　白内障伴发葡萄膜炎的病人因为炎症反应重，就需要选拔生物相容性好的人工晶体，如疏水性丙烯酸材质的晶体，甚至可以考虑使用晶体表面肝素处理过的人工晶体。 　　玻璃体切除术后病人眼球缺少玻璃体的支撑，就需要植入支撑力强的晶体如AR40e型晶体。网脱病人因为可能存在视物变形，所以不能选择植入多焦点等特殊功能的人工晶体，最好选择植入普通单焦点晶体。 　　虹膜缺失的患者失去了瞳孔的光线调节作用，需要植入带虹膜的人工晶体。 　　弱视患者一般先天性视力较差，视功能发育不完全，对比敏感度并，所以吸能植入一般单焦点晶体。 　　高度近视无法做准分子激光术的病人是否可以选择植入人工晶体? 　　散光较大会使患者视物很不舒服，影响视觉质量，可在白内障术中采用LRI技术消除散光，或者选择植入纠正散光的人工晶体。 　　做过准分子手术的角膜失去了正常的生理形态，晶体度数计算时会出现较大的误差，有可能需要二次置换晶体，所以可选择材质软的晶体。 　　晶体脱位的病人，如果植入囊袋张力环后囊袋正常复位，则可常规植入一般晶体;如果囊袋无法正常复位，则需要植入居中性、稳定性好的三片式人工晶体。

　　儿童白内障笼统的分为了两大类，一类是先天性白内障，即出生后发生的白内障，通常又分为部分白内障和全白内障。全白内障是指出生后晶体完全变白混浊的情况。部分白内障则是晶体局部混浊的情况。全白内障由于完全遮挡，对视力的发育影响也最大。通常都应该尽早手术。另一大类是指后天性的白内障，绝大多数都是外伤性白内障。 　　儿童由于其自身大的特殊性决定了其在白内障术后与成人不完全相同的护理和处理事项： 　　1，在术后早期，儿童较成人表现为更为严重的术后反应。而儿童对于药物的使用又不想成人能够积极配合，这就要求患儿家属谨记医生的医嘱，按时按量给患儿点眼药。 　　2，为了方便患儿的用药，术后所戴的保护性眼罩通常在术后第二天就打开了。对于比较小的患儿，还应该看住患儿，避免患儿用手触摸患眼，当然，家属自己也注意避免不必要的碰触患儿眼部。 　　3，由于患儿不像成人一样会表述，术后一定要遵从医生的医嘱，按期到医院复查。如果有异常情况以便于及时处理 　　4，患儿术后的炎症反应较成人持续的时间长，有不能像成人一样配合检查，这就要求患者父母和亲属给予更多的关注，如果出现患儿的眼红，畏光，流泪应该及时就诊。 　　5，由于儿童术后后发障，又称为后囊膜浑浊的发生率较高，术后要定期带患儿到医院复查，以便于及时发现何处理 　　6，2岁以下的患儿在一期手术时通常不植入人工晶体，术后要及时给患儿佩戴眼镜和做弱视训练，以刺激患儿视力发育，否则，即使做了手术，视力也不会很好的恢复。等到患儿三岁以后再酌情给予植入人工晶体。 　　7，三岁以上的患儿通常在一期手术时已经植入人工晶状体，但患儿的视力也需要通过训练来刺激发育。并且，随着眼球的发育患儿的屈光会有变化，要定期带患儿到医院眼光，必要时配戴眼镜。 　　8，对于单眼的儿童白内障，如果术眼视力较差，应该尽早的到医院做弱视训练，健眼还定期需佩戴眼罩，以刺激术眼的视力发育。 　　9，儿童白内障治疗是否成功，如果说手术占30%;，那么术后的后续治疗的任务更为艰巨，占到70%;。而这后续的治疗无疑需要患儿的亲属投入极大的耐心和毅力。